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Informations sur la société
Société : *
SIRET : *
Activité principale : *
Téléphone : *
Fax : *
Adresse : *
Code postal : *
Ville : *
Donneur d'ordre
Civilité : *
Nom : *
Prénom : *
e-mail : *
Fonction : *
Téléphone ou mobile : *

Le salarié à contrôler (une demande par contrôle)
Contrôle Expertise
Civilité : *
Nom : *
Prénom : *
Téléphone domicile : *
Téléphone mobile :
Numéro de Sécurité sociale : *
CPAM du patient :
Adresse figurant sur l'arrêt : *
Etage :   Porte :    Digicode : 
Code postal : *   Ville : * 
Remarques éventuelles (Inscrivez votre N° de Contratpass si vous en avez fait la demande ) :
L'arrêt qui fait l'objet du contrôle
Nom du médecin prescripteur :
Adresse du médecin prescripteur :
Date de début d'arrêt : *
Date de fin d'arrêt :
Date de l'arrêt initial s'il y a lieu :
Raison de l'arrêt : *
Heures de sorties autorisées : *
heures de présence légale ( 9h-11h et 14-16h)
autres heures de sorties :
J’ai lu et accepté les conditions générales





  • Les assurances
  • La grande distribution
  • Transport aèrien
  • La restauration
  • L'industrie automobile
  • Etablissements bancaires
  • Transports publics
  • Etablissements Hospitaliers
 
 
Axmedica, spécialiste en controle d'arret de travail, vous aide à lutter efficacement contre l'absenteisme au travail. En cas de soupçon de fraude à l'arret de travail, faites un contrôle d'arret maladie grâce à Axmedica et son service de contrôle medical. Notre medecin controleur interviendra dans les plus brefs délais pour un controle medical employeur.
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