Demande de controle medical Les champs marqués avec un astérisque (*) sont obligatoires.

Informations employeur :
Etape 1/4
Raison sociale / Collectivité : *
Siret : *
Adresse : *
Code postal : *
Ville : *
Activité principale : *
Téléphone : *
Fax : *
Donneur d'ordre :
Etape 2/4
Civilité : *
Nom : *
Prénom : *
e-mail : *
Fonction : *
Téléphone ou mobile : *

Salarié ou Agent à contrôler :
Etape 3/4
Je souhaite un Contrôle
Je souhaite une Expertise
Civilité : *
Nom : *
Prénom : *
Adresse (inscrite sur l'arrêt') : *
Etage :
Porte :
Digicode :
Code postal : *
Ville : *
Téléphone domicile : *
Téléphone mobile :
Numéro de Sécurité sociale : *
CPAM du patient :

Remarques éventuelles :
Concernant l'arrêt en cours :
Etape 4/4
Nom du médecin prescripteur :
Adresse du médecin :
Date de début d'arrêt' : *
Date de fin d'arrêt :
Date de l'arrêt initial s'il y a lieu :
Raison de l'arrêt' : *
Heures de sorties autorisées : *

heures de présence légale ( 9h-11h et 14-16h) [AIDE]
autres heures :

J’ai lu et accepté les conditions générales






  • Les assurances
  • La grande distribution
  • Transport aèrien
  • La restauration
  • L'industrie automobile
  • Etablissements bancaires
  • Transports publics
  • Etablissements Hospitaliers
 
 
Axmedica, spécialiste en controle d'arret de travail, vous aide à lutter efficacement contre l'absenteisme au travail. En cas de soupçon de fraude à l'arret de travail, faites un contrôle d'arret maladie grâce à Axmedica et son service de contrôle medical. Notre medecin controleur interviendra dans les plus brefs délais pour un controle medical employeur.
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